El aumento del seguro de fertilidad depende de los tribunales y los mandatos estatales

Aug 14, 2023

La cobertura del tratamiento de fertilidad está llegando a los escritorios de los legisladores estatales que consideran los mandatos de seguro y a los tribunales a medida que más empleadores abogan por la protección del costoso tratamiento.

Desde FIV, donación de óvulos y subrogaciones hasta medicamentos, los cuidados de fertilidad pueden costar miles de dólares a las personas que desean formar o ampliar una familia. Sin embargo, más empleadores y legisladores están considerando agregarlo a la cobertura obligatoria.

Una encuesta de la Fundación Internacional de Planes de Beneficios para Empleados encontró que el 40% de las organizaciones estadounidenses ofrecen actualmente beneficios de fertilidad, un aumento del 30% en 2020. La cobertura bajo mandatos estatales también está aumentando, ya que 21 estados habían aprobado leyes de cobertura de seguro de fertilidad como de junio de 2023, según RESOLVE, una asociación nacional de infertilidad.

"En los últimos años, ha habido un mayor reconocimiento de que los empleados valoran los beneficios de fertilidad", dijo Julie Stich, vicepresidenta de contenido del IFEBP. "Ciertamente no todos los empleados los necesitan, pero aquellos que sí los valoran agradecerían el apoyo y la asistencia financiera de su empleador".

La lucha por la cobertura también ha desencadenado una novedosa demanda que decidirá si un empleado que vive en un estado tiene derecho a cobertura de fertilidad a través del plan de seguro médico de su empleador con sede en otro estado y siguiendo mandatos diferentes. La batalla legal y la creciente legislación estatal abren la puerta a cómo se interpretarán otros beneficios de salud, dicen algunos abogados.

La ausencia de una ley federal que exija cobertura de seguro de fertilidad deja los beneficios a la interpretación de los empleadores y los estados.

Un residente de New Hampshire enfrentó esta controversia cuando una aseguradora le negó la cobertura de su tratamiento de fertilidad. El empleado recibió cobertura a través de su empleador con sede en Tennessee y, a diferencia de New Hampshire, Tennessee no tiene un mandato estatal de seguro de fertilidad.

En Blue Cross Blue Shield of Tennessee, Inc. v. Nicolopoulos, BCBST demandó a los reguladores de seguros de New Hampshire, diciendo que cumplir con el mandato del seguro de fertilidad del estado violaría sus deberes fiduciarios bajo la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados porque, según ERISA, está obligado a interpretar su plan de salud de acuerdo con la ley de Tennessee.

A finales de junio, un juez no estuvo de acuerdo con BCBST y dijo que cuando un plan nacional de salud ingresa a un mercado local, "le corresponde al plan nacional adaptarse a las leyes del mercado local". El juez, que tiene la intención de dictar sentencia sumaria a favor de New Hampshire, también agregó que ERISA "preserva la autoridad de varios estados para regular a las aseguradoras que hacen negocios en su estado".

El caso "establece la hoja de ruta para cualquiera que busque hacer cumplir el mandato de tratamiento de fertilidad de un estado individual evitando al mismo tiempo los baches de preferencia de ERISA en el camino", dijo Richard Collins, socio de Arnall Golden Gregory LLP.

Collins dijo que es posible que BCBST pueda apelar ante el Sexto Circuito si el juez del tribunal de distrito decide que la aseguradora debe cumplir con el mandato de New Hampshire.

Molly O'Brien, abogada del International Fertility Law Group, dijo que "la residencia del asegurado no debería importar", coincidiendo con la opinión actual del tribunal de que el plan nacional de salud debería extenderse al mercado local y que ningún empleado debería estar cobertura denegada.

Algunos abogados dijeron que la demanda podría influir en cómo las empresas y los estados interpretarán otros beneficios emergentes para los empleados, como la atención quiropráctica o las pelucas de quimioterapia, especialmente cuando los planes de seguro luchan con los desafíos de una creciente fuerza laboral remota.

De los 21 estados con cobertura obligatoria, 14 de las leyes incluyen cobertura de FIV. Según RESOLVE, quince estados tienen leyes de preservación de la fertilidad para la infertilidad iatrogénica o la infertilidad inducida médicamente causada por un procedimiento médico como la quimioterapia. El costo de los tratamientos varía, pero puede ser de miles de dólares. Un ciclo de FIV cuesta alrededor de 25.000 dólares con medicación, según un informe de la Kaiser Family Foundation.

Los estados con una ley que exige cobertura exigen que las compañías de seguros de salud brinden cobertura de tratamiento de infertilidad como un beneficio incluido en cada póliza. La prima de la póliza incluye el costo de la cobertura del tratamiento de infertilidad.

Por otro lado, una ley de mandato de oferta exige que las compañías de seguros de salud pongan a disposición para la compra una póliza que ofrezca cobertura para el tratamiento de la infertilidad, pero no exige que los empleadores proporcionen cobertura.

En algunos estados, incluida la influyente California, los proveedores de seguros están luchando contra la cobertura obligatoria de fertilidad. El proyecto de ley, SB 729, se encuentra en la Asamblea estatal después de ser aprobado por el Senado, pero muchos críticos argumentan que el plan aumentará el costo de la cobertura para los propietarios de pequeñas empresas o empleadores que no pueden permitirse el lujo de autoasegurarse.

El Distrito de Columbia aprobó recientemente la Ley de Enmienda para Ampliar el Acceso a Tratamientos de Fertilidad, pero los proyectos de ley de cobertura de fertilidad están estancados en otros estados, como Oregón y Dakota del Norte, donde los proyectos de ley aún no han avanzado después de múltiples intentos.

Mientras tanto, las grandes empresas tecnológicas como Meta, Google y Apple, y bufetes de abogados como Reed Smith, Cooley LLP y Weil, Gotshal & Manges están añadiendo este costoso tratamiento a sus planes de seguro para ayudar a reclutar empleados.

El doctor en fertilidad Said Daneshmand del Centro de Fertilidad de San Diego a menudo les dice a sus hijas cuando llega a casa del trabajo que “ha estado alrededor del mundo”, después de trabajar con pacientes todo el día. Casi siempre comienza su día reuniéndose virtualmente con los futuros padres al otro lado del océano (de Oriente Medio y Europa) y termina su día conociendo pacientes en las costas este y oeste de Estados Unidos.

Daneshmand trabaja con pacientes que a menudo encuentran que el tratamiento está fuera de su alcance debido a los costos o las opciones limitadas de tratamiento. Los miembros de comunidades minoritarias, como las que forman parte de LGTBQ+ en particular, a menudo enfrentan problemas de accesibilidad, dijo.

“No creo que los futuros padres deban pedir préstamos importantes para poder formar una familia. Creo que deberíamos poder ayudarlos a lograrlo”, dijo Daneshmand.

Los pacientes que visitan el centro por primera vez tienen la oportunidad de reunirse con un especialista en seguros para revisar y explorar los beneficios que pueden obtener de sus planes de seguro.

Daneshmand dijo que le gustaría ver un mandato a nivel federal, pero que el beneficio tendría que considerarse esencial según la Ley de Atención Médica Asequible. Por ahora, la determinación de la cobertura depende de los beneficios de los empleados y los mandatos estatales.

“Sería fantástico si hubiera un mandato federal para la cobertura, pero en Estados Unidos la cobertura de atención médica está muy desarticulada. Depende de dónde viva y de su acceso a la atención”, dijo Daneshmand.

Para contactar al reportero de esta historia: Nyah Phengsitthy en [email protected]

Para contactar a los editores responsables de esta historia: Cheryl Saenz en [email protected]; Brent Bierman en [email protected]

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